八王子 市 歯科 医師 フッ 化 水素 酸 誤 塗布 事故。 【韓国】またもフッ酸流出事故、1500L流出。(ヒトの経口最小致死量 = 1.5 g)

[B! 事故] 口から白煙!?「八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故」とは

八王子 市 歯科 医師 フッ 化 水素 酸 誤 塗布 事故

八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故 八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故(はちおうじし しかいし フッかすいそさん ごとふじこ)とは、1982年に八王子市で発生した医療事故である。 歯科治療用のフッ化ナトリウム NaF と間違えて、毒劇物のフッ化水素酸 HF を女児の歯に塗布してしまい死亡した。 1982年4月20日午後3時50分頃[1]、八王子市内の歯科医院で、同院の院長である歯科医師(当時69歳)がう蝕予防用のフッ化ナトリウムのラベルがある合成樹脂製小瓶の液体を脱脂綿にしみこませ、市内に住む3歳の女児の歯に塗布したところ、辛いと訴えた(フッ化ナトリウムは本来無味である)。 女児の母親と同院の助手の女性が女児の体を押さえつけ、さらに液体を塗布したが、女児は診察台から転がり落ちて苦しがり、口からは白煙が上がった。 救急車で近所の医院に搬送され、症状が重篤であるため東京医科大学八王子医療センターに転送されたが、同日午後6時3分頃[1]、急性薬物中毒のため死亡した[2]。 翌日、女児の通夜の席で、歯科医師は脳血栓の発作を起こし倒れた。 この液体は、歯科材料商社から大瓶で購入し、歯科医師が当日小瓶に移し替えて使用していたが、事故後、歯科医師の妻(当時59歳)が「薬を間違ったのでは」と思い、ためしに塗布液を自分の歯に塗ってみた。 ところが、強い刺激とともに歯ぐきが荒れたため、うがいをして吐き出したという。 妻はこの液体を中身ごと自宅の焼却炉で処分した。 妻には医学や薬学の知識はなかった。 その後の調べで、同年3月19日に歯科医師の妻が市内の歯科材料業者に、フッ化ナトリウムのつもりで「フッ素」と注文し、業者はこれを歯科技工用のフッ化水素酸と解釈し、同院に配達した。 その際、毒物及び劇物取締法に基づき、受領書に捺印を求めた。 これは、フッ化ナトリウムでは不要のものである。 この瓶と従来使用していたフッ化ナトリウムの瓶の意匠が異なることについて、歯科医師は「前年暮から新たに取引を始めた業者であり、別のメーカーの製品ではないか」と思いこみ、品名を確認していなかった[3]。 歯科医師は刑事責任を問われた。 1983年2月24日、東京地方裁判所八王子支部で業務上過失致死罪により禁錮1年6月執行猶予4年の有罪判決を受け、この一審判決が確定した[1]。 HF(フッ化水素酸)を間違えて塗布し、診察台から2mもハネ飛んで幼児急死(4. 20) これ、塗布された瞬間に女児が大騒ぎして暴れだしたので治療していた歯科医が付き添いでそばにいた 母親と助士に女児を押さえている様に言って、母親が押さえつけているところに更に塗布して 筋肉の痙攣で大の大人二人を跳ね除けた上で2メートル吹っ飛んだと言う。。。 歯の神経の痛感ってのは、人体が感じる様々な痛み、つまり痛覚としては、2番目に強力なものなんだよ。 まあ、麻酔がなかったら普通は耐えられない。 だから拷問なんかにも使う。 歯にフッ酸塗るとどういう痛みを感じるかっつーと、塗られた歯が全部、末期の虫歯の痛みを同時に引き起こし、 さらにフッ酸が浸透を続ける顎や頭蓋骨の中を通ってる痛感神経も、最大強度の痛感を発信するようになる。 まあ、ここまで強力な痛覚になると、もう脳というか神経系全体が耐えられんわな。 そんで自律系の神経が機能不全を起こし、その端末である各種臓器も不全、いわゆるショック死へ、という流れ。 やっちまった医師が、通夜の席で土下座して詫びて、そのまま脳溢血起こすのも、まあ無理はない。 仮にも医者なら、想像しただけでも気絶したくなるほどむごい状況を、年端もいかない女児を押さえつけて 引き起こしたって事が、まるわかりだからな。 だとさ•

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[B! 事故] 口から白煙!?「八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故」とは

八王子 市 歯科 医師 フッ 化 水素 酸 誤 塗布 事故

八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故 八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故(はちおうじし しかいし フッかすいそさん ごとふじこ)とは、1982年に八王子市で発生した医療事故である。 歯科治療用のフッ化ナトリウム NaF と間違えて、毒劇物のフッ化水素酸 HF を女児の歯に塗布してしまい死亡した。 1982年4月20日午後3時50分頃[1]、八王子市内の歯科医院で、同院の院長である歯科医師(当時69歳)がう蝕予防用のフッ化ナトリウムのラベルがある合成樹脂製小瓶の液体を脱脂綿にしみこませ、市内に住む3歳の女児の歯に塗布したところ、辛いと訴えた(フッ化ナトリウムは本来無味である)。 女児の母親と同院の助手の女性が女児の体を押さえつけ、さらに液体を塗布したが、女児は診察台から転がり落ちて苦しがり、口からは白煙が上がった。 救急車で近所の医院に搬送され、症状が重篤であるため東京医科大学八王子医療センターに転送されたが、同日午後6時3分頃[1]、急性薬物中毒のため死亡した[2]。 翌日、女児の通夜の席で、歯科医師は脳血栓の発作を起こし倒れた。 この液体は、歯科材料商社から大瓶で購入し、歯科医師が当日小瓶に移し替えて使用していたが、事故後、歯科医師の妻(当時59歳)が「薬を間違ったのでは」と思い、ためしに塗布液を自分の歯に塗ってみた。 ところが、強い刺激とともに歯ぐきが荒れたため、うがいをして吐き出したという。 妻はこの液体を中身ごと自宅の焼却炉で処分した。 妻には医学や薬学の知識はなかった。 その後の調べで、同年3月19日に歯科医師の妻が市内の歯科材料業者に、フッ化ナトリウムのつもりで「フッ素」と注文し、業者はこれを歯科技工用のフッ化水素酸と解釈し、同院に配達した。 その際、毒物及び劇物取締法に基づき、受領書に捺印を求めた。 これは、フッ化ナトリウムでは不要のものである。 この瓶と従来使用していたフッ化ナトリウムの瓶の意匠が異なることについて、歯科医師は「前年暮から新たに取引を始めた業者であり、別のメーカーの製品ではないか」と思いこみ、品名を確認していなかった[3]。 歯科医師は刑事責任を問われた。 1983年2月24日、東京地方裁判所八王子支部で業務上過失致死罪により禁錮1年6月執行猶予4年の有罪判決を受け、この一審判決が確定した[1]。 HF(フッ化水素酸)を間違えて塗布し、診察台から2mもハネ飛んで幼児急死(4. 20) これ、塗布された瞬間に女児が大騒ぎして暴れだしたので治療していた歯科医が付き添いでそばにいた 母親と助士に女児を押さえている様に言って、母親が押さえつけているところに更に塗布して 筋肉の痙攣で大の大人二人を跳ね除けた上で2メートル吹っ飛んだと言う。。。 歯の神経の痛感ってのは、人体が感じる様々な痛み、つまり痛覚としては、2番目に強力なものなんだよ。 まあ、麻酔がなかったら普通は耐えられない。 だから拷問なんかにも使う。 歯にフッ酸塗るとどういう痛みを感じるかっつーと、塗られた歯が全部、末期の虫歯の痛みを同時に引き起こし、 さらにフッ酸が浸透を続ける顎や頭蓋骨の中を通ってる痛感神経も、最大強度の痛感を発信するようになる。 まあ、ここまで強力な痛覚になると、もう脳というか神経系全体が耐えられんわな。 そんで自律系の神経が機能不全を起こし、その端末である各種臓器も不全、いわゆるショック死へ、という流れ。 やっちまった医師が、通夜の席で土下座して詫びて、そのまま脳溢血起こすのも、まあ無理はない。 仮にも医者なら、想像しただけでも気絶したくなるほどむごい状況を、年端もいかない女児を押さえつけて 引き起こしたって事が、まるわかりだからな。 だとさ•

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八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故とは

八王子 市 歯科 医師 フッ 化 水素 酸 誤 塗布 事故

この事故は不幸な偶然がいくつか重なって起きたようです。 たとえば虫歯予防のために「フッ素塗布」と言います。 虫歯予防に使うのは正確には「リン酸酸性フッ化ナトリウム」という薬剤ですが、「リン酸酸性フッ化ナトリウム塗布」とは言いません。 ですから歯科材料店に「フッ素」と言って注文します。 さて技工所では、セラミックの歯を作るときに「フッ化水素酸」を使います。 名前が長いので「フッ素」と言って注文します。 フッ化水素酸は通常の歯科医院にはおいてありません。 歯科医院に技工士がいて、セラミックの歯を自分のところで作っているような歯科医院にだけあります。 セラミックの歯を作る場合、虫歯予防に使うフッ化ナトリウムが、たとえ微量であっても混入すると歯の色がオレンジ色に変色してしまいます。 ですから、予防関係の資材と技工関係のものは同じ場所には絶対置きません。 ですからフッ化水素酸は、普通の歯科医院の診療室には、絶対においてありません。 事故を起こした歯科医院では、事故の少し前に取引している歯科材料店を変更したのだそうです。 前の歯科材料店の顧客は大部分が歯科医院で、そこでは「フッ素」と言えば「リン酸酸性フッ化ナトリウム」でした。 ところが変更後の歯科材料店は顧客の多くが歯科技工所であったため、そこで「フッ素」というと「フッ化水素酸」を意味していました。 ところで、多くの場合歯科医院では消耗品を発注するのは歯科医師ではなくアシスタントです。 その歯科医院でもアシスタントが歯科材料店に電話をかけました。 いつものように「フッ素を持ってきてください。 」と注文をしました。 歯科材料店は「フッ素ですね。 」と確認して注文を受けました。 そしてフッ化水素酸が歯科医院に届けられました。 歯科医院ではいつものようにアシスタントがこれを受け取り、大瓶(たぶん500ml)からいつものように、使いやすい小瓶に分けました。 小瓶は歯科医院にあったものですから、「フッ化ナトリウム」とか「NaF]とか書いてあるわけです。 そして歯科医師はいつものように「フッ化ナトリウム」と書いてある小瓶の中の薬を使いました。 しかしこれはリン酸酸性フッ化ナトリウムではなくフッ化水素酸だったわけです。 こうして不幸な事故が起きました。 私は当時、歯科大学生だったのですが、何の講義の時だったかは忘れましたが、上記は教授から聞いた話です。 歯科医院勤務です。 普通、義歯を製作するのは技工所(ラボ)に外注しますので、歯科医院にはフッ化水素は置いていないと思います。 うちにはありません。 普通の歯科医院では購入すら出来ないのでは?と思います。 義歯の修理の際には、人工歯という歯の形に出来上がったものを使いますし、歯茎の部分は口腔内に入れて固めても問題が無いものを使います。 リベース剤とかユニファーストとか言われるもの等を使いますが、安全なものです。 自費でやっていて、院内にラボまであるような大きなところはあるのかもしれませんが、いずれにせよラボと診療台が一緒になっているようなところも見たことはありません。 フッ素に関しては、在庫があります。 患者さんがホームケアできるものもありますよ。

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